Clínica no es el Harrison

Clínica no es el Harrison

 

Fue durante los días de la Edad Media, que surge la necesidad teórico y práctica de dividir a la medicina en “externa” e  “interna”, para diferenciar a aquella acción sobre los cuerpos que derivaban de una exigencia externa, como los traumatismos , lo quirúrgico, “lo visible”. Y aquellas que provenían de enfermedades no visibles, de “órganos internos” y por ende derivaban en una interpretación y acción médica distinta. Esta situación de invisibilidad del proceso mórbido y la imposibilidad del paciente de explicar porqué se halla en estado de enfermedad, hizo que el médico que atendía estas enfermedades internas desarrollara con mayor agudeza la anamnesis,  las preguntas, la indagación, la sospecha, la puesta en crisis de una hipótesis, que caracterizó su accionar y dio paso al nacimiento del método clínico. Quien ponía en marcha este método lo hacía necesariamente desde un perfil de médico sustentado en una persona que duda, indaga, pregunta, se cuestiona, un médico que se obliga a observar, a llegar con su mirada mas allá del cuerpo, a no dejar pasar detalles, a interpretar cada inflexión de la voz del paciente, a poner toda su sensorialidad al servicio de resolver un dilema esquivo a su racionalidad pero de abordaje indispensable para resolver un problema de salud. Un médico que al llegar el paciente, en vez de buscar una sierra o un escalpelo, se procuraba una silla para escuhar con tiempo. Y así descubrió el valor de la escucha, de sentir, de oir, el valor terapéutico de revisar, de ir a una casa, de hablar con la familia, de entenderla, de sentarse cerca, junto a la cama del paciente. La cama, nacida de la palabra griega klinis, de ahí nuestra clínica, ya acuñada muchos siglos antes que el de medicina interna, por los griegos. Aquí veo una diferenciación epistemológica entre medicina interna y clínica. Medicina Interna nace de la necesidad de dividir enfermedades, problemas, consultas, patrones de enfermar.El nombre Clínica Médica nace de la observación y jerarquización de una actitud, de un modo de “estar” en la medicina, la que se distingue por “ser y estar” al lado del paciente en su klinis, su cama, su lecho. Me interesa conceptual e ideológicamente, esta idea de clínica como una disciplina-actitud, desde allí veríamos e interpretaríamos lo clínico de las especialidades, la clínica quirúrgica, la “visión clínica” del enfermo.

Actitud que trasvasaría a una disciplina específica o especializada. Algo que estaría en todos por igual, y sobre el que el médico clínico docente tiene mucho para decir y hacer, aportando un método, una actitud, una ética, un estilo de ejercicio médico.

El término Medicina Interna, en tanto la acepción actual, fue acuñado por Friedriech en el I Congreso de Medicina de Wiesbaden, en Alemania durante 1882 . Mientras, en Baltimore,William Osler iniciaba la residencia de medicina en el John Hopkins, definiendo a la medicina interna como “…aquella parte de la medicina que se separa de la cirugía, la ginecología y la obstetricia…”.  En 1894 la revista Zentralblatt für Klinsche Medizin cambia su nombre por Zentralblatt für Innere Medizin.

De aquí en mas, Medicina Interna será el nombre que prevalecerá como denominación a la práctica de la clínica médica, de la mano de la influencia de la medicina alemana y la escuela osleriana norteamericana. Sin embargo la literatura francesa y española mantendrán de manera mas presente la denominación de Clínica Médica. La influencia francesa es innegable en la clínica médica argentina y de nuestra escuela platense en particular.

En 1907 se funda Archives of Internal Medicine, en 1927 sale a la luz el Cecil, y luego de la finalización de la 2da. Guerra ,e  inaugurando el nuevo orden económico, político y cultural mundial , aparece la primera edición del Harrison.

Todos textos de mucha influencia que bajo la denominación de Tratados de Medicina Interna, rubricaban el nombre de la disciplina y delimitaban mas claramente los contenidos vinculados con aspectos exclusivamente biomédicos, sin jerarquización epidemiológica, ni regional, con un método homogéneo de cada tema y bajo la forma de tratados.

 Pero otros textos, corrientes y modo de ver la medicina, elegían el nombre de Clínica Médica.En 1934 aparecen las “Conferencias de Clínica Médica” de Luis Ramond, maestro de la clínica médica francesa, inspirador de conceptos y enfoques que tiñeron a los maestros de la medicina platense. En 1951 aparecen los “ Diálogos de fisiopatología clínica “de Eduardo Benzecry del Hopital “Ramos Mejía”, ejemplo de didáctica literaria médica. EnEspaña en 1953 salió la primera edición del voluminoso tratado de “Patología y Clínica Médica”, de Pedro Pons. Finalmente al momento de escribir un texto sobre la disciplina, Fidel Schaposkik, maestro de la medicina platense, elige el nombre de “Clínica Médica”, donde el desarrollo temático es antecedido por la presentación de un problema clínico, cuya primera edición fue en el año 1959. En estos libros franceses, españoles y argentinos se prioriza el nombre clínica médica por el de medicina interna.

 

Creo que el rol del docente de Clínica Médica debe incluir una posición crítica y de debate en torno al contenido y los límites de la disciplina. En este sentido mi postura es la de utilizar la denominación Clínica Médica por sobre Medicina Interna, coherente con la idea de que este nombre marca no solo un contenido, al que hay que actualizar con otras disciplinas y temáticas que van mas allá de las “enfermedades internas” , sino también, por simbolizar una actitud , un ser médico al lado del paciente.

Efraín Salvioli
Especialista en Clínica Médica
Instructor de Residentes de Clínica Médica del Htal. de Gonnet de La Plata.
Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de La Plata.
Docente de la Cátedra "A" de Clínica Médica. UNLP

Pájara Gonnetera. Símbolo de crecimiento colectivo y seguridad del rumbo tomado.

Hace unos años el logo elegido por los residentes del Gonnet fue el de una Brújula, eran momentos de búsqueda, de necesidad de orientación de mirar el camino con confianza pero con curiosidad. Cuando nos reunimos toda la residencia en el Aula Magna del cuarto piso para buscar una imagen que nos identificara, surgieron casi cien palabras de una treintena de voces que disimulaban su cansancio con entusiasmo y mucha alegría, la mayoría eran palabras que resonaban a trabajo colectivo, a construcción. La palabra brújula fue la que unánimemente nos pareció representar en ese momento histórico. Muchas cosas estaban naciendo, muchas cosas faltaban por hacer. Teníamos ganas y nos sabíamos con fuerza para hacerlo. La brújula fue una exigencia. Una imposición de toda la residencia hacia consigo misma de que el camino iba a ser grupal y los objetivos claros y colectivos. 

Años después, otro grupo, en otro momento histórico, buscó tambien una imagen que lo represente. Esta vez asimilamos la figura con que un artista urbano nos imaginó y nos retrató en un mural que habita la pared mas importante de nuestra aula del cuarto piso. Esa pájara, mujer,femenina, con los ojos bien abiertos, en movimiento, poderosa.Nuestra pájara mira al sur, mira a los postergados, a lo que late y está por nacer, se la ve preparada, valiente.

Hoy, seguimos siendo brújula y pájara, preparándonos para lo que vendrá, con la seguridad de que sea lo que sea que venga, nosotrxs lo estaremos esperando, con los ojos abiertos, alertas, en movimiento, creando y revolucionando, unidos y poderosos, por siempre residentes gonneteros.

 

Valor del Dermografismo

El paciente que presento tiene 34 años y una personalidad que se podría definir como histriónica. Es portador de un Sindrome de Intestino irritable y de criterios de Ansiedad Generalizada. Su motivo de consulta es dispepsia. Pero al exámen físico observé un intenso y casi instantáneo dermografismo ante la presión digital sobre la piel del dorso( Fotos 1 y 2) . ¿Cual es su valor en este contexto?. Quiero en este punto evocar algunos aspectos que desde el punto de vista semiológico pueden ser de valor: El dermografismo o eritema por presión es un tipo de "urticaria facticia", como antiguamente se llamaba, que representa un exagerada reacción de la piel a una presión sobre la misma. Normalmente reaccióna con una vasodilatación leve a los 5 o 10 segundos de estimulada con un objeto romo. En estos casos la reacción normal se ve reemplazada por una mas rápida, intensa y duradera. Existen patologías que se asocian a este tipo de reacciones cutáneas: en la meningitis ( " raya meníngea "), Emergencias Hipertensivas ( en la insuficiencia suprarrenal u otros estados hipotensivos se ha descripto la "raya blanca" ) ,Fiebre Tifoidea, Hipertiroidismo y en los que padecen pelagra. Pero sin duda la comorbilidad que mas frecuentemente se asocia al dermografismo es alguna forma de trastorno de la ansiedad, tal cual terminé interpretandolo en mi paciente.

Agrandamiento de un quiste tirogloso

Estamos acostumbrados a notar un aumento del quiste tirogloso, o tambien frecuentemente, hallarlo por primera vez, en el contexto de un proceso inflamatorio o infeccioso del mismo. Quiero compartir la experiencia que tuve con una paciente de 73 años, Ida, que en el contexto de un melanoma palpebral diagnosticado 3 años antes, del cual había realizado un tratamiento incompleto con interferón, consulta por una tumoración submentoniana, tal cual se ve en la foto. La palpación tenía carácteríticas de una formación atípica, y se palpaban adenopatías laterocervicales altas con la misma descripción. La ecografía mostró su naturaleza quística, pero heterogénea, con zonas sólidas y la punción aspiración con aguja fina, informó colgajos epiteliales con caracteristicas neoplásicas, compatible con metástasis de melanoma.

La evolúción fue muy mala, detectándose nódulos en pulmón y metástasis en bazo. Falleció recientemente.

Los tumores primarios sobre quiste tirogloso ( Q.T.)son altamente infrecuente ( menos del 3 % de los casos) y la metástasis sobre el mismo menos del 0,1%. En nuestra paciente la presencia de la misma fue tardía y en el contexto de una enfermedad ya diagnósticada como en estádío IV.

Hay una interesante revisión sobre cáncer sobre Q.T., en una Medicina de Argentina del año 2003, publicada por el Servicio de Endocrinología del Hospital de Clínicas.